wsparcie

Flowers

Menopauza - leczenie zaburzeń okresu klimakterium

Menopauza jest poważnym problemem wielu kobiet, które przechodzą przez ten szczególny etap życia. Reakcja organizmu na przekwit jest kwestią indywidualną, dlatego nie każda pacjentka wymaga pomocy farmakologicznej. W skrajnych wypadkach jednak w celu ustabilizowania pracy organizmu i zapewnienia lepszego komfortu życia konieczne jest stosowanie preparatów hormonalnych. W MediLuxClinic w Szczecinie panie mogą liczyć nie tylko na wsparcie lekarza ginekologa. Jeśli menopauza obniży komfort współżycia z pomocą przychodzą nasze nowoczesne metody zabiegowe, których celem jest rewitalizacja pochwy. W 2010 roku Polskie Towarzystwo Menopauzy i Andropauzy po szczegółowym przeanalizowaniu obecnego stanu wiedzy wydało rekomendacje praktyczne, które dotyczą stosowania terapii hormonalnej okresu menopauzalnego.

Wybór i dawka estrogenu 

Standardem bezpieczeństwa nowoczesnej terapii hormonalnej jest stosowanie naturalnych estrogenów, a szczególnie 17-beta-estradiolu. Standardem nowoczesnej MTH jest stosowanie najniższej skutecznej dawki estrogenu pozwalającej na osiągnięcie indywidualnych celów tej terapii. Istnieją dowody na lepszy profil tolerancji niskodawkowej doustnej MTH szczególnie w odniesieniu do takich objawów niepożądanych, jak mastalgia, dolegliwości ze strony układu pokarmowego czy nieprawidłowe krwawienia z macicy. Jednocześnie małe dawki estrogenu zapewniają u większości pacjentek elimnację objawów wypadowych, zmian zanikowych pochwy i protekcyjne działanie w stosunku do osteoporozy.

Wybór progestagenu 

Zastosowanie progestagenu w ramach MTH jest konieczne u każdej pacjentki nie poddanej wcześniej histerektomii. W czasie podawania MTH jedynym sposobem zapewnienia pacjentkom ochrony przed przerostem endometrium jest ciągłe albo sekwencyjne podawanie progestagenu. W czasie leczenia sekwencyjnego należy podawać odpowiednią dawkę progestagenu przez 12-14 dni. Wyniki badania Women’s Health Initiative (WHI) zwróciły uwagę na rolę progestagenu w patogenezie objawów niepożądanych MTH. Wydaje się, iż ze względu na jego profil oddziaływań metabolicznych w obrębie układu sercowo-naczyniowego octan medoksyprogesteronu jest progestagenem mniej bezpiecznym, w porównaniu z drospirenonem, dydrogesteronem, mikronizowanym progesteronem, octanem nomegestrolu czy octanem noretisteronu. Z punktu widzenia bezpieczeństwa MTH korzystnym rozwiązaniem może być zastosowanie do protekcji endometrium progestagenu uwalnianego z systemu wewnątrzmacicznego.

Schematy terapii

Najprościej schematy złożone możemy podzielić na takie , które wywyołują krwawienia z odstawienia przypominjące miesiączkę ( terapia sekwencyjna i sekwencyjna ciągła) i takie które tych krwawień nie wywołują (terapia ciągła).

Złożona terapia estrogenowo-progestanowa w schemacie sekwencyjnym pozostaje standardem u kobiet, u których MTH wdrożona jest w okresie okołomenopauzalnym, a szczególnie u kobiet, u których występują jeszcze regularne krwawienia miesiączkowe. Schemat ciągły MTH rekomendowany jest do wdrożenia u kobiet niemiesiączkujących od co najmniej roku. 

U pacjentek po usunięciu macicy stosujemy schematy hormonalne tylko w oparciu o estrogeny. Nie ma potrzeby stosowania progestagenów.

Droga podawania hormonów 

Obie najczęściej stosowane drogi podawania hormonów w ramach MTH, tj. droga doustna i przezskórna, mają zarówno wady, jak i zalety. Dzięki uniknięciu efektu pierwszego przejścia wątrobowego przy zastosowaniu przezskórnych  systemów aplikacji hormonów udaje się uzyskać bardziej stabilny poziom hormonów, a także uniknąć niekorzystnych działań. Terapia przezskórna  ma mniejszy wpływ na ciśnienie tętnicze niż terapia doustna oraz wiąże się z mniejszym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. W przeciwieństwie do Stanów Zjednoczonych, w Europie terapia przezskórna jest stosowana relatywnie często. 

Można rozważyć zastosowanie progestagenu zarówno w schemacie sekwencyjnym, jak i ciągłym nie tylko drogą doustną lub przezskórną, ale również drogą dopochwową czy domaciczną. 

Badania przed rozpoczęciem terapii (MTH) 

Przed wdrożeniem MTH należy wykonać mammografię lub dysponować wynikiem tego badania wykonanym w ciągu roku poprzedzającego wdrożenie terapii hormonalnej. Pacjentka zakwalifikowana do MTH powinna być zbadana ginekologicznie oraz mieć aktualny wynik badania cytologicznego szyjki macicy. 

Moment rozpoczęcia terapii (MTH) 

W ostatnich latach pojawiło się wiele dowodów na to, że kluczowym elementem warunkującym skuteczność, bezpieczeństwo i tolerancję MTH jest moment rozpoczęcia tej terapii. Wczesne rozpoczęcie MTH (w okresie okołomenopauzalnym) przynosi największe korzyści w zakresie poprawy jakości życia, a jednocześnie powoduje najmniej groźnych objawów niepożądanych. Poza nielicznymi wyjątkami, u kobiet po 60. roku życia, które przebyły naturalną menopauzę, nie powinno się inicjować systemowej MTH ze względu na nieoptymalną u wielu z nich relację korzyści do ryzyka, szczególnie w odniesieniu do chorób sercowo-naczyniowych oraz raka piersi. 

Czasokres prowadzenia terapii, zakończenie MTH 

Z punktu widzenia podstawowego celu nowoczesnej MTH, jakim jest redukcja/eliminacja objawów wypadowych i związana z tym poprawa jakości życia, stosunkowo rzadko istnieją wskazania do prowadzenia tej terapii przez okres dłuższy niż 5 lat. Wybór momentu całkowitego przerwania MTH warto poprzedzić krótkotrwałą próbą odstawienia tej terapii w celu ewentualnego stwierdzenia nawrotu objawów wypadowych. Przed podjęciem decyzji o dłuższym prowadzeniu MTH należy przeprowadzić szczegółową, wykonywaną co roku, ocenę relacji korzyści do ryzyka.

HTZ a choroby układu sercowo-naczyniowego

Istnieją przesłanki, aby sądzić, że główną rolę w oddziaływaniu egzogennych estrogenów na układ sercowo-naczyniowy odgrywa czas rozpoczęcia terapii, a właściwie stan śródbłonka naczyniowego. Im wcześniej podamy substytucję, tym lepszych efektów jej działania możemy się spodziewać. Podanie HTZ kilkanaście lat po wystąpieniu menopauzy upośledza wiele mechanizmów krzepliwości krwi i czynników zapalnych, co w konsekwencji jest odpowiedzialne za powikłania zakrzepowo-zatorowe i niestabilność blaszki miażdżycowej. Największe ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych istnieje w ciągu pierwszego roku terapii, szczególnie dotyczy to terapii doustnej - efekt pierwszego przejścia estrogenów przez wątrobę stymuluje procesy zakrzepowe. Transdermalne estrogeny, pozbawione efektu pierwszego przejścia, nie wpływają również na wzrost białka CRP, protrombiny i fibrynogenu.

Ostatnio opublikowane wyniki duńskiego badania obserwacyjnego, obejmującego blisko 700 tys. zdrowych kobiet, potwierdziły, że estrogeny transdermalne wpływają korzystnie na układ sercowo-naczyniowy, redukują liczbę zawałów serca i nie zwiększają ryzyka powikłań zakrzepowych. 

Hormonalna terapia zastępcza nie powinna być stosowana w prewencji pierwotnej i wtórnej choroby niedokrwiennej serca. Podstawowym wskazaniem do rozpoczęcia terapii są objawy wypadowe i objawy miejscowe, z jakimi często wiąże się menopauza oraz prewencja osteoporozy w przypadku braku efektów dotychczasowego leczenia.

Pozostaje jeszcze wiele pytań dotyczących HTZ, na które nie znamy jednoznacznej odpowiedzi. Z niecierpliwością oczekujemy publikacji wyników trwających badań ELITE i KEEPS, które być może zbliżą nas do poznania wpływu HTZ na organizm kobiety.

Opracowano w oparciu o: STANOWISKO ZESPOŁU EKSPERTÓW PTMiA 2010