wsparcie

Flowers

Leczenie zaburzeń okresu klimakterium

W 2010 roku Polskie Towarzystwo Menopauzy i Andropauzy, po szczegółowym przeanalizowaniu obecnego stanu wiedzy, wydało rekomendacje praktyczne dotyczące stosowania terapii hormonalnej okresu menopauzalnego.

Wybór i dawka estrogenu 

Standardem bezpieczeństwa nowoczesnej terapii hormonalnej jest stosowanie naturalnych estrogenów, a szczególnie 17-beta-estradiolu. Standardem nowoczesnej MTH jest stosowanie najniższej skutecznej dawki estrogenu pozwalającej na osiągnięcie indywidualnych celów tej terapii. Istnieją dowody na lepszy profil tolerancji niskodawkowej doustnej MTH szczególnie w odniesieniu do takich objawów niepożądanych, jak mastalgia, dolegliwości ze strony układu pokarmowego czy nieprawidłowe krwawienia z macicy. Jednocześnie małe dawki estrogenu zapewniają u większości pacjentek elimnację objawów wypadowych, zmian zanikowych pochwy i protekcyjne działanie w stosunku do osteoporozy.

Wybór progestagenu 

Zastosowanie progestagenu w ramach MTH jest konieczne u każdej pacjentki nie poddanej wcześniej histerektomii. W czasie podawania MTH jedynym sposobem zapewnienia pacjentkom ochrony przed przerostem endometrium jest ciągłe albo sekwencyjne podawanie progestagenu. W czasie leczenia sekwencyjnego należy podawać odpowiednią dawkę progestagenu przez 12-14 dni. Wyniki badania Women’s Health Initiative (WHI) zwróciły uwagę na rolę progestagenu w patogenezie objawów niepożądanych MTH. Wydaje się, iż ze względu na jego profil oddziaływań metabolicznych w obrębie układu sercowo-naczyniowego octan medoksyprogesteronu jest progestagenem mniej bezpiecznym, w porównaniu z drospirenonem, dydrogesteronem, mikronizowanym progesteronem, octanem nomegestrolu czy octanem noretisteronu. Z punktu widzenia bezpieczeństwa MTH korzystnym rozwiązaniem może być zastosowanie do protekcji endometrium progestagenu uwalnianego z systemu wewnątrzmacicznego.

Schematy terapii

Najprościej schematy złożone możemy podzielić na takie , które wywyołują krwawienia z odstawienia przypominjące miesiączkę ( terapia sekwencyjna i sekwencyjna ciągła) i takie które tych krwawień nie wywołują (terapia ciągła).

Złożona terapia estrogenowo-progestanowa w schemacie sekwencyjnym pozostaje standardem u kobiet, u których MTH wdrożona jest w okresie okołomenopauzalnym, a szczególnie u kobiet, u których występują jeszcze regularne krwawienia miesiączkowe. Schemat ciągły MTH rekomendowany jest do wdrożenia u kobiet niemiesiączkujących od co najmniej roku. 

U pacjentek po usunięciu macicy stosujemy schematy hormonalne tylko w oparciu o estrogeny. Nie ma potrzeby stosowania progestagenów.

Droga podawania hormonów 

Obie najczęściej stosowane drogi podawania hormonów w ramach MTH, tj. droga doustna i przezskórna, mają zarówno wady, jak i zalety. Dzięki uniknięciu efektu pierwszego przejścia wątrobowego przy zastosowaniu przezskórnych  systemów aplikacji hormonów udaje się uzyskać bardziej stabilny poziom hormonów, a także uniknąć niekorzystnych działań. Terapia przezskórna  ma mniejszy wpływ na ciśnienie tętnicze niż terapia doustna oraz wiąże się z mniejszym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. W przeciwieństwie do Stanów Zjednoczonych, w Europie terapia przezskórna jest stosowana relatywnie często. 

Można rozważyć zastosowanie progestagenu zarówno w schemacie sekwencyjnym, jak i ciągłym nie tylko drogą doustną lub przezskórną, ale również drogą dopochwową czy domaciczną. 

Badania przed rozpoczęciem terapii (MTH) 

Przed wdrożeniem MTH należy wykonać mammografię lub dysponować wynikiem tego badania wykonanym w ciągu roku poprzedzającego wdrożenie terapii hormonalnej. Pacjentka zakwalifikowana do MTH powinna być zbadana ginekologicznie oraz mieć aktualny wynik badania cytologicznego szyjki macicy. 

Moment rozpoczęcia terapii (MTH) 

W ostatnich latach pojawiło się wiele dowodów na to, że kluczowym elementem warunkującym skuteczność, bezpieczeństwo i tolerancję MTH jest moment rozpoczęcia tej terapii. Wczesne rozpoczęcie MTH (w okresie okołomenopauzalnym) przynosi największe korzyści w zakresie poprawy jakości życia, a jednocześnie powoduje najmniej groźnych objawów niepożądanych. Poza nielicznymi wyjątkami, u kobiet po 60. roku życia, które przebyły naturalną menopauzę, nie powinno się inicjować systemowej MTH ze względu na nieoptymalną u wielu z nich relację korzyści do ryzyka, szczególnie w odniesieniu do chorób sercowo-naczyniowych oraz raka piersi. 

Czasokres prowadzenia terapii, zakończenie MTH 

Z punktu widzenia podstawowego celu nowoczesnej MTH, jakim jest redukcja/eliminacja objawów wypadowych i związana z tym poprawa jakości życia, stosunkowo rzadko istnieją wskazania do prowadzenia tej terapii przez okres dłuższy niż 5 lat. Wybór momentu całkowitego przerwania MTH warto poprzedzić krótkotrwałą próbą odstawienia tej terapii w celu ewentualnego stwierdzenia nawrotu objawów wypadowych. Przed podjęciem decyzji o dłuższym prowadzeniu MTH należy przeprowadzić szczegółową, wykonywaną co roku, ocenę relacji korzyści do ryzyka.

HTZ a choroby układu sercowo-naczyniowego

Istnieją przesłanki, aby sądzić, że główną rolę w oddziaływaniu egzogennych estrogenów na układ sercowo-naczyniowy odgrywa czas rozpoczęcia terapii, a właściwie stan śródbłonka naczyniowego. Im wcześniej podamy substytucję, tym lepszych efektów jej działania możemy się spodziewać. Podanie HTZ kilkanaście lat po wystąpieniu menopauzy upośledza wiele mechanizmów krzepliwości krwi i czynników zapalnych, co w konsekwencji jest odpowiedzialne za powikłania zakrzepowo-zatorowe i niestabilność blaszki miażdżycowej. Największe ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych istnieje w ciągu pierwszego roku terapii, szczególnie dotyczy to terapii doustnej - efekt pierwszego przejścia estrogenów przez wątrobę stymuluje procesy zakrzepowe. Transdermalne estrogeny, pozbawione efektu pierwszego przejścia, nie wpływają również na wzrost białka CRP, protrombiny i fibrynogenu.

Ostatnio opublikowane wyniki duńskiego badania obserwacyjnego, obejmującego blisko 700 tys. zdrowych kobiet, potwierdziły, że estrogeny transdermalne wpływają korzystnie na układ sercowo-naczyniowy, redukują liczbę zawałów serca i nie zwiększają ryzyka powikłań zakrzepowych. 

Hormonalna terapia zastępcza nie powinna być stosowana w prewencji pierwotnej i wtórnej choroby niedokrwiennej serca. Podstawowym wskazaniem do rozpoczęcia terapii są objawy wypadowe towarzyszące menopauzie, objawy miejscowe oraz prewencja osteoporozy w przypadku braku efektów dotychczasowego leczenia.

Pozostaje jeszcze wiele pytań dotyczących HTZ, na które nie znamy jednoznacznej odpowiedzi. Z niecierpliwością oczekujemy publikacji wyników trwających badań ELITE i KEEPS, które być może zbliżą nas do poznania wpływu HTZ na organizm kobiety.

Opracowano w oparciu o: STANOWISKO ZESPOŁU EKSPERTÓW PTMiA 2010