wsparcie

Flowers

Endokrynologia ginekologiczna

Obejmuje różne jednostki chorobowe związane z nieprawidłową czynnością hormonalną osi podwzgórze-przysadka - jajnik. Aktualnie bardzo wiele kobiet boryka się z problemami dotyczącymi zaburzeń związanych z produkcją oraz dystybucją poszczególnych hormonów w organiżmie. 

Do najczęstszych zaburzeń o podłożu hormonalnym w aspekcie ginekologicznym zaliczamy zaburzenia miesiączkowania. Zaburzenia miesiączkowania u młodych kobiet i dziewcząt stanowią istotny problem dla wielu lekarzy ginekologów bądż endokrynologów. Wykazano, że największe ryzyko wystąpienia rzadkich miesiączek lub wtórnego braku miesiączki istnieje u kobiet bardzo młodych <=16,4 roku życia. Pierwsza miesiączka - menarche pojawia się między 11 a 15 rokiem życia. Zwykle jest to krwawienie spowodowane spadkiem poziomu estrogenów, jajeczkowanie jeszcze najczęściej nie występuje. 

Regularność miesiączkowania ustala się zazwyczaj w ok. 14 miesięcy po menarche, a bolesne miesiączki pojawiają się zwykle w 10 miesięcy po rozpoczęciu miesiączkowania. Okres po pierwszej miesiączce - postmenarche charakteryzuje się cyklami bezowulacyjnymi, stabilizacja cykli następuje po 2-3 latach. Krwawienie z macicy może być fizjologiczne tzn. miesiączkowe, lub niemiesiączkowe, nie jest ono wówczas prawidłowe i należy wyjaśnić przyczynę jego wystąpienia. Prawdziwe krwawienie miesiączkowe występuje wtedy gdy pod wpływem endogennych hormonów jajnika nastąpił wzrost błony śluzowej macicy, uległa ona przemianie wydzielniczej, a następnie na skutek spadku poziomu hormonów, złuszczeniu. 

Zgodnie z tą definicją w cyklach bezowulacyjnych i w okresie stosowania pigułki antykoncepcyjnej występują krwawienia z odstawienia. Nieustabilizowana czynność układu podwzgórze-przysadka-jajnik u dojrzewających dziewcząt jest często przyczyną niewydolności lutealnej, przebiegającej w postaci: oligomenorrhoea (rzadkie miesiączkowanie) oraz metrorrhagia juwenilis (krwawienie młodocianych. Często występująca niedomoga lutealna u młodych kobiet, może być korygowana gestagenami. Rzadkie miesiączkowanie lub brak miesiączki pojawiać się może w przypadku wzmożonej aktywności fizycznej, tak jak bieganie długodystansowe, gimnastyka, balet, pływanie oraz w korelacji ze stanem psychicznym pacjentki. Nie powinno się normalizować zaburzonych krwawień miesiączkowych przy pomocy tabletek hormonalnych, nie wyjaśniwszy uprzednio przyczyny tych nieprawidłowości. Stosując antykoncepcję hormonalną wpływamy na czynność osi podwzgórze-przysadka-jajnik Jeżeli w okresie pokwitania nie doszło do pełnego rozwoju funkcji sprzężenia zwrotnego, po długotrwałym stosowaniu tabletek antykoncepcyjnych, po ich odstawieniu może nie nastąpić samoistna normalizacja czynności osi przysadka-jajnik.

W początkowej fazie pokwitania następuje znaczny wzrost wydzielania gonadotropin, które pobudzają jajniki do wzmożonej syntezy i uwalniania hormonów płciowych: estrogenów i progesteronu. Mechanizm zapoczątkowujący pokwitanie nie został w pełni wyjaśniony. W dzieciństwie zahamowana jest oś podwzgórze-przysadka-jajnik, jest to zahamowanie czynnościowe-niewydolność wydzielania gonadoliberyny. 

Prawdopodobnie wzrost syntezy gonadoliberyny wymaga metabolicznych sygnałów z organizmu, świadczących o jego ogólnej dojrzałości np. poziom insuliny wpływa na dostępność aminokwasów koniecznych do syntezy neuroprzekaźników.Jeśli zbyt wcześnie zdecydowaliśmy się na wkroczenie z antykoncepcją hormonalną moglibyśmy spowodować całkowite zahamowanie podwzgórza. Osiągnięcie odpowiedniej masy ciała jest ważnym czynnikiem warunkującym menarche (pierwszą miesiączkę). Jest to niezwykle ważne w leczeniu zaburzeń cyklu dziewcząt z zaburzoną masą ciała np. w anoreksji. 

Wiek ginekologiczny jest bardzo ściśle związany z nieregularnością cykli miesięcznych, lecz tylko nieznacznie z oligomenorrhoea (rzadkim miesiączkowaniem). Problem zaburzeń miesiączkowania u dziewcząt stopniowo narasta, jest to najprawdopodobniej związane z coraz wcześniejszym występowaniem menarche, a co za tym idzie niedojrzałością układu podwzgórze-przysadka. Około 40% oligomenorrhea, amenorrhea (brak miesiaczkowania) występuje na skutek stresu. Również u kobiet z cyklami owulacyjnymi stosującymi antykoncepcję  hormonalną przez dłuższy czas  spotykamy się  z występowaniem rzadkiego miesiączkowania lub wtórnym  brakiem miesiączki. 

Wspominając zaburzenia miesiączkowania o typie oligomenorhea oraz amenorhea należy poruszyć bardzo ważny zespół a mianowicie zespół policystycznych jajników, którego rozpowszechnienie aktualnie w krajach Europy Zachodniej Zespół policystycznych jajników (PCO) to schorzenie ukrywa się  również pod nazwami jako zespół wielotorbielowatych jajników lub też zespół Steina-Leventhala. Dotyczy on kobiet w wieku rozrodczym i stanowi częstą przyczynę niepłodności u kobiet. Szacuje się, iż choroba ta występuje u około 5% kobiet w wieku reprodukcyjnym. Pomimo tego, iż schorzenie to wiąże się z występowaniem wielu charakterystycznych objawów, rozpoznanie nie zawsze jest jednoznaczne i nastręcza wiele trudności.

Większość objawów zespołu policystycznych jajników wywołana jest zaburzeniami  równowagi hormonalnej. Nadmierne wytwarzanie męskich hormonów płciowych tzw. androgenów przez jajniki, będące podstawową przyczyną występowania tego zespołu, wywołuje zachwianie prawidłowego funkcjonowania całego układu hormonalnego kobiety. Obserwuje się podwyższony poziom LH oraz obniżony poziom FSH we krwi co powoduje zaburzenia wzrostu i dojrzewania pęcherzyków jajnikowych.

Do najbardziej charakterystycznych objawów PCO należą zaburzenia miesiączkowania, niepłodność oraz hirsutyzm. Stwierdzenie któregoś z tych objawów może nasuwać przypuszczenia o ewentualnym istnieniu tego schorzenia. 

Tak jak wspomnieliśmy wcześniej w przypadku PCO najczęściej występują skąpe, rzadkie krwawienia miesiączkowe (oligomenorhea) bądź też nie pojawiają się one wcale i możemy wówczas mówić o wtórnym braku miesiączki (amenorhea). Zaburzenia cyklu miesiączkowego mogą stać się przyczyną wielu chorób związanych z nadmiernym oddziaływaniem hormonów na błonę śluzową macicy, powodując jej przerost. Większość cykli w PCO to tzw. cykle bezowulacyjne, w których nie dochodzi do uwolnienia komórki jajowej zdolnej do zapłodnienia.

Cykle bezowulacyjne spowodowane są zaburzeniami hormonalnymi. Zmiany hormonalne powodują, że w cyklu miesiączkowym dochodzi do wzrostu pęcherzyka Graffa, w którym mieści się komórka jajowa lecz nie dochodzi do jej uwolnienia. Pod wpływem androgenów pęcherzyk obumiera w wyniku czego tworzy się maleńka cystka. Powtarzająca się sytuacja w kolejnych cyklach powoduje powstawanie licznych torbielek w jajniku co w rezultacie doprowadza do jego znacznego powiększenia. Torbielki te najczęściej umiejscawiają się blisko zewnętrznej powierzchni jajników. 

Cykle bezowulacyjne stanowią główną przyczynę niepłodności kobiecej. Brak owulacji uniemożliwia bowiem zajście w ciążę. Występowanie wielotorbielakowatych jajników najłatwiej rozpoznać w badaniu ultrasonograficznym. Jeżeli stanowią one jedyny objaw PCO schorzenie to najczęściej rozpoznawane jest w trakcie kontrolnych badań ginekologicznych.

Bardzo często występującym objawem PCO jest nadmierne owłosienie u kobiet pojawiające się w miejscach typowych dla mężczyzn. Takie zaburzenie nosi nazwę hirsutyzmu i związane jest z nadmiarem androgenów w organizmie. Należy podkreślić fakt, iż o występowaniu hirsutyzmu możemy mówić gdy nadmiene owłosienie występuje w miejscach niefizjologicznych dla kobiet czyli  na klatce piersiowej, twarzy, ramionach, brzuchu oraz innych częściach ciała ,a nie w przypadku gdy jest to zwiększona ilość  włosów na podudziach czy przedramionach. W dalszych akapitach  powrócimy do problemu występowania hirsutyzmu. 

Często wraz z hirsutyzmem zauważa się jednocześnie nadmierne wypadanie włosów lub też łysienie typu męskiego. Czasami dołączają się także zaburzenia polegające na występowaniu różnego rodzaju zmian skórnych. Może pojawić się trądzik, łojotok jak również zmiany barwnikowe na skórze w postaci ciemnych plam tzw. rogowacenie ciemne. W szczególności występują one na karku ale mogą pojawić się również w innych częściach ciała. Niezmiernie rzadko mogą występować takie objawy nadmiernego wytwarzania androgenów jak obniżenie tonu głosu, przerost łechtaczki czy też zmiana sylwetki ciała.

U kobiet z PCO bardzo często spotykaną dolegliwością jest nadmierna skłonność do tycia. Jednym z objawów branym pod uwagę przy rozpoznawaniu zespołu policystycznych jajników jest właśnie otyłość. Jak wiadomo nadwaga w znacznym stopniu zmniejsza szanse na prawidłową owulację i tym samym może wpływać na nasilenie objawów PCO. Poza tym otyłość bardzo często wiąże się również z występowaniem wielu innych chorób jak np. cukrzyca czy nadciśnienie, dlatego też trudno jest określić czy zmiany sugerujące PCO nie są wywołane właśnie otyłością.

Większość kobiet z zespołem policystycznych jajników wykazuje znaczną oporność na insulinę. W organizmie wykrywa się większe stężenie insuliny aniżeli jest on w stanie wykorzystać. Insulina ta stymuluje jajniki do wytwarzania androgenów. Prócz zaburzeń wytwarzania insuliny można również zauważyć nieprawidłowy profil lipidowy. Najczęściej występuje podwyższony poziom cholesterolu całkowitego oraz obniżone stężenie frakcji HDL.

Co mamy do zaoferowania w Naszym Gabinecie dla Pacjentek z PCO.

W celu ustalenia prawidłowego rozpoznania konieczne jest przeprowadzenie wielu badań. Niewątpliwie podstawowym badaniem od którego rozpoczynamy Nasze postępowanie jest badanie ginekologiczne. Dokładnie zebrany wywiad może mieć bardzo duży wpływ na dalszą diagnostykę Naszych Pacjentek. Uszczegóławiajac

  • zwracamy uwagę  na przebieg cyklli miesiączkowych i ich zaburzenia
  • oraz na zaburzenia związane z płodnością

Bardzo przydatnym badaniem diagnostycznym jest badanie ultrasonograficzne. Pozwala ono Nam na ocenę struktury oraz wielkości jajników. W obrazie USG w przypadku PCO uwidocznione są jajniki z dużą liczbą niepękniętych pęcherzyków jajnikowych umiejscowionych tuż pod zewnętrzną powierzchnią jajników oraz z pogrubiałą osłonką białawą. Niejednokrotnie jajniki te są znacznie powiększone.

Niewątpliwie ogromne znaczenie  dla naszej diagnostyki ma wykonanie badań hormonalnych pozwalających na dokładną ocenę stężeń poszczególnych hormonów. W przypadku wykrycia nieprawidłowości badania hormonalne przeprowadzamy  kilkakrotnie w celu określenia ich poziomu w poszczególnych fazach cyklu miesiączkowego.

Ze względu na różnorodny obraz kliniczny tego schorzenia rozpoznanie zespołu policystycznych jajników nie jest sprawą łatwą. Należymy do Zespołu lekarzy ,którzy kierują się rozpoznając PCO  kryteriami aktualnie oowiązującymi z 2003 roku z Rotterdamu, oraz wspierając się modyfikacjami tych kryteriów głoszoną przez Androgen Excess Society z 2006 roku, które to podkreślają  rangę występowania w tym żespole zaburzeń klinicznych lub bichemicznych androgenizmu.

Leczenie zespołu policystycznych jajników uzależnione jest od objawów jakie wywołuje to schorzenie oraz od aktualnych planów życiowych pacjentki. Mamy tu na myśli fakt, podjęcia decyzji o  najbliższym planowaniu rodziny przez pacjentkę. Ze względu na fakt, iż objawy są bardzo różnorodne zastosowane leczenie dostosowujemy indywidualnie do każdej pacjentki. W zależności od tego jaki efekt terapeutyczny chcemy osiągnąć stosujemy głównie leczenie farmakologiczne zachowując sobie postępowanie chirurgiczne w odwodzie, w przypadku niezadawalających efektów po leczeniu farmakologicznym.

Powracając do tematu zaburzeń krwawienia, mamy z nim doczynienia także u kobiet podczas okresu klimakterium. Na skutek zaburzeń wydzielania hormonalnego jajników, spowodowanego ich fizjologicznym procesem starzenia się, często dochodzi do zachwiania regularności cyklu miesiączkowego. W okresie poprzedzającym menopauzę miesiączki czasami zaczynają pojawiać się nieregularnie. 

Bardzo często cykl miesiączkowy ulega skróceniu lub wydłużeniu. Zdarzają się przedłużające, obfite krwawienia miesiączkowe lub też miesiączki stają się bardziej skąpe. Cykle są często bezowulacyjne ze względu na zmniejszoną w tym okresie ilość pęcherzyków jajnikowych. Około 50-55 roku życia miesiączki zanikają całkowicie a każde pojawiające się po tym okresie krwawienie z dróg rodnych stanowi patologię. Jeżeli w okresie tym po co najmniej 6-cio miesięcznej przerwie nie nastąpi kolejne krwawienie miesiączkowe wówczas można mówić o rozpoczętej menopauzie. Menopauza oznacza bowiem ostatnie krwawienie miesiączkowe.

Dla pacjentek wchodzących w klimakterium mamy do zaoferowania przeprowadzenie Pań przez ten „złoty czas” w sposób łagodny, stopniowy dający możliwość do zaakceptowania zmian zachodzących w Waszym organiźmie.

Leczenie hormonalne poprzedzamy zawsze:

  • badaniem ginekologicznym z pobraniem cytologii
  • badanimi hormonalnymi
  • sprawdzeniem wydolności narządów wewnętrznych, które zostaną obciążone podażą preparatów
  • badaniem ultrasonograficznym

Reasumując zaburzenia miesiączkowania u dziewcząt, młodych kobiet oraz kobiet w okresie okołomenopauzalnym to problem często spotykany, a jednocześnie trudny i zróżnicowany. Wymaga szczerej rozmowy pomiędzy Pacjentką a Lekarzem co do oczekiwań związanych z proponowanym leczeniem. Z Naszej strony zapewniamy wdrożenie niezbędnej diagnostyki i w miarę możliwości leczenie przyczynowe.

Powracając do problemu Hirsutyzu - czyli nadmiernego owłosienia.

Problemem dla wielu kobiet, szczególnie w ostatnich latach, staje się nadmierne owłosienia. Występowanie grubych, pigmentowych włosów u kobiety w typowych dla mężczyzn miejscach – tzw. polach wrażliwości na androgeny (hormony męskie): nad górną wargą, na brodzie, bokobrodach, klatce piersiowej, dolnej części brzucha i udach – nazywamy hirsutyzmem.

Stopień owłosienia zależy od wielu czynników, m.in. od predyspozycji genetycznej – występowanie w rodzinie, rasy – Azjatki i Murzynki są mniej owłosione, cery – kobiety o ciemnej cerze częściej skarżą się na nadmierne owłosienie, a także od wieku. 

W ciągu życia kobiety są okresy, które sprzyjają wzrostowi owłosienia: pokwitanie, ciąża, menopauza.

Hirsutyzm może być objawem chorobowym, sam jednak chorobą nie jest. Występuje u 35% kobiet, przy czym nasilenie objawów jest zazwyczaj niewielkie. Dość często odróżnić hirsutyzm od mieszczącego się jeszcze w granicach normy nieznacznie zwiększonego owłosienia. Przyczyną nadmiernego owłosienia, będącego skutkiem nadmiaru androgenów, mogą być:            

1. nowotwory złośliwe (raki)

- przyczyna - niektóre nowotwory złośliwe, które mają zdolność do produkowania hormonów identycznych z tymi jakie produkują właściwe gruczoły dokrewne mogą wywoływać objawy uboczne za które te właśnie hormony są odpowiedzialne. Jednym z takich objawów jest pojawianie się nadmiernego owłosienia. Do nowotworów takich należą: niektóre guzy jajnika, guzy jąder u mężczyzn, raki tarczycy oraz rak nerki, który ze względu na różnorodność produkowanych substancji zyskał miano “wielkiego imitatora”.

2. w zespole Cushinga ( wywoływanym: gruczolakiem hormonalnie czynnym kory nadnerczy, rakiem hormonalnie czynnym kory nadnerczy lub długotrwałym stosowaniem glikokortykoidów. Objawy spowodowane są długotrwałym nadmiarem kortyzolu, androgenów nadnerczowych i mineralokortykoidów w organizmie. Tu HIRSUTYZMOWI towarzyszy otyłość zwłaszcza tułowia, nadciśnienie tętnicze, różowe rozstępy w skórze, męczliwość mięśni, zaburzenia cyklu miesiączkowego, cukrzyca i zrzeszotnienie kości.

3. przyjmowanie leków - Efektem ubocznym przyjmowania leków może być hirsutyzm.

- przyczyny - Jednym z takich leków jest minoxidil - preparat stosowany w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Porost bujnego owłosienia u pacjentów poddawanych kuracji tym lekiem sprawił, że zmodyfikowana postać tego leku z powodzeniem stosowana jest w leczeniu łysienia. Wzrost nadmiernego owłosienia powodują również wspomniane wyżej hormony kory nadnerczy tzw. kortykosterydy (stosowane np. w przewlekłych zapaleniach i alergiach), a także androgeny (stosowane jako środek zwiększający przyrost masy mięśniowej lub ostatnio modny w krajach zachodnich preparat przedłużający młodość i opóźniający procesy starzenia się organizmu).

4. Nadmierne owłosienie na twarzy z równoczesnym ścieńczeniem i wypadaniem owłosienia na głowie aż do łysienia typu męskiego włącznie z towarzyszącymi dolegliwościami typu: uderzenia gorąca, kołatania serca, wahania ciśnienia krwi, bóle głowy, zmiany osobowości, szybkie męczenia się i rzeszotnienie kości (osteoporoza).

- przyczyna - okres przekwitania (menopauzy) u kobiet - w okresie przekwitania jajniki zaprzestają produkcji hormonów płciowych - estrogenu i progesteronu - ich niedobór wywołuje wymienione objawy.

5. Hirsutyzm z towarzyszącą niepłodnością, zaburzeniami cyklu miesiączkowego, obustronnie powiększonymi jajnikami z dużą ilością torbielek różnej wielkości.

przyczyna - zespół jajników policystycznych - schorzenie o niejasnej etiologii (defekt genetyczny, nadczynność nadnerczy w produkowaniu androgenów, pozapalne uszkodzenie jajników). Jego istotą jest znacznie podwyższony poziom androgenów i obniżony estrogenów.

Postępowanie diagnostyczne i lecznicze w Naszym gabinecie odnośnie Hirsutyzmu

  • wywiad chorobowy uwzględniający  wywiad rodzinny,
  • czas wystąpienia owłosienia, 
  • stopień jego narastania
  • towarzyszące zaburzenia miesiączkowania. 
  • oznaczenie poziomu hormonów we właściwych dniach cyklu miesiączkowego. 
  • badanie usg jamy brzusznej w celu wykluczenia guza hormonalnie czynnego  nadnercza
  • badanie usg ginekologiczne w celu wykluczenia guza hormonalnie czynnego jajnika

Postępowanie: w leczeniu  opieramy się na ścisłej współpracy Ginekologa i Dermatologa